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Catastrophes industrielles : quand les mails s'en mêlent

Publié le 29/04/2013

Une approche critique de la messagerie électronique ? Quand les e-mails s'en mêlent ou quand les e-mails s'emmêlent ? Mais en quoi la messagerie électronique peut constituer une cause d'accident industriel ou un facteur pathogène venant aggraver une situation organisationnelle ?

On peut être accusé de voir le mal partout, ou de s'attacher à des détails. Mais le diable ne se loge-t-il pas dans les détails ? La messagerie électronique n'est qu'un outil. Tout dépend de l'utilisation qu'on en fait. On peut aisément imaginer et esquisser les arguments des tenants du statu quo. Mais nous cherchons à pousser plus loin l'analyse, hors des clichés, des arguments rebattus. Commençons par reconnaître un aspect de la réalité de la vie de bureau.

Oui, la messagerie électronique est devenue un outil envahissant pour les employés des entreprises.
C'est un très récent article du journal Le Monde (du 16 avril) qui vient en quelque sorte réveiller ou réactiver quelques réflexions à ce propos.
L'article conséquent – une double page interne et un éditorial en première page – porte essentiellement sur l'effet de saturation entraîné par l'averse incessante des e-mails ("E-mails, l'overdose" et "Comment sortir du piège de l'e-mail", articles accessibles aux abonnés du Monde, rubrique Économie). Les statistiques permettent d'évaluer à 78 e-mails par jour la dose moyenne reçue par un salarié, par ailleurs en augmentation constante : 84 e-mails/jour sont prévus en 2015, si "rien ne bouge". Mais ce chiffre peut être largement dépassé dans le quotidien de la vie des organisations. Des collègues font état de réceptions bien supérieures à 100 e-mails/jour. Et si le salarié s'absente quelques jours, gare ! La boîte déborde et la coupe est pleine !

On peut voir de miraculeux avantages à la messagerie électronique : diminuant les appels téléphoniques inutiles et souvent difficiles car l'interlocuteur n'est pas là ou occupé, fluidifiant les relations de travail. Mais l'outil engendre de redoutables toxines : la multiplication des versions d'un document sur lequel un tas de gens – trop – interviennent ; les messages inutiles ; les envois "tous azimuts" sans discernement ; les mails "parapluie", pour se couvrir ; etc. Une pathologie de l'usage des e-mails demeure sans doute à faire.

L'impact des e-mails sur la sécurité industrielle

Mais en quoi cela peut-il concerner la sécurité et favoriser des situations accidentelles, voire précipiter les catastrophes ? Nous avons depuis longtemps défendu la méthode pragmatique clé du retour à l'expérience : analyser des cas précis et en tirer en profondeur des enseignements. Mais la chose ne paraît pas aisée, car nous ne disposons guère d'informations, de données d'accidents dans le développement desquels les e-mails auraient pu jouer un rôle… Certes, jusqu'à la désintégration de la navette spatiale Columbia, dont une monographie paraîtra d'ailleurs prochainement aux Éditions Préventique (coll. La mémoire vivante des catastrophes).
Revenons donc brièvement à cet accident de l'industrie spatiale, dont le rapport est considéré par quelques-uns d'entre nous, tenants de l'analyse organisationnelle, comme l'un des documents historiques clés (cf. L'accident et l'organisation).

Les tergiversations au cours des seize jours de mission de Columbia

Le 1er février 2003, la navette Columbia se désintègre lors de sa rentrée dans l'atmosphère terrestre, après seize jours de mission, entraînant la mort des sept astronautes à bord. Lors de la phase de décollage, le 16 janvier, un morceau conséquent d'isolant s'était détaché du réservoir extérieur et avait heurté le bord d'attaque de l'aile gauche de l'orbiteur, en matière réfractaire, créant une brèche dans l'aile. C'est l'air à très haute température qui, lors du retour sur Terre, s'est engouffré par cette brèche et a entraîné la fusion des structures de l'aile puis la désintégration de l'orbiteur.
Ce détachement intempestif d'isolant fut connu avec certitude dès le deuxième jour de la mission. Pendant la durée de la mission, surtout les huit jours suivants, des discussions au sein de l'organisation de la Nasa eurent lieu pour savoir s'il était opportun de demander à l'armée américaine sa collaboration, pour obtenir des images précises par satellite de l'aile et vérifier l'endommagement possible.
Les discussions eurent lieu sur les risques possibles, compte tenu des caractéristiques cinétiques et dynamiques de l'isolant et des effets du choc. Des calculs furent même effectués à l'aide du code Crater, malheureusement inapproprié, du fait de la taille trop volumineuse du morceau d'isolant. Le code avait été en effet validé pour des impacts de débris de très faible volume.

Un débat tronqué, escamoté

Un tel problème, qui pouvait mettre en cause l'intégrité de la navette et, partant, la vie des sept astronautes à bord de Columbia, aurait dû entraîner de longs débats, circonstanciés, très documentés, faisant le point des connaissances techniques sur le sujet. Et des risques. Ces débats auraient dû être ouverts à toutes les personnes compétentes, experts et managers. Chacun devait pouvoir s'y exprimer librement. Les nombreuses interactions au cours de ces débats, expressions de doutes, d'éventualités mêmes rares, désaccords momentanés, sont très favorables à l'émergence des problèmes cruciaux et à la prise de décisions efficaces et opportunes.
Or, il n'en fut rien. Les principaux échanges eurent lieu par e-mails justement, et à chaque fois entre un nombre restreint d'interlocuteurs.
Il est bien difficile, voire impossible, d'exprimer des raisonnements complexes et nuancés, des incertitudes dans l'espace restreint de quelques lignes. La production d'e-mails dans ces conditions favorise les arguments d'autorité, ou risque de masquer les différents aspects du raisonnement. L'e-mail appauvrit et réduit le discours, jusqu'à sa "plus simple expression". Contrairement à ce qu'affirme le directeur général dans l'article du Monde, je doute fort que l'on puisse mener des débats contradictoires complexes, par la messagerie électronique, surtout lorsqu'il s'agit de sécurité.

Un débat éclaté

La description minutieuse, par la Commission d'enquête sur l'accident de Columbia (CAIB, Columbia Accident Investigation Board), des seize jours de mission en orbite met entre autres en évidence un débat éclaté en petits groupes, ceci étant aggravé par la dispersion géographique des protagonistes : à Cap Kennedy (Floride), Houston (Texas), Marshall (Alabama), Langley (Virginie), l'état-major de la Nasa étant situé à Washington, et leur appartenance à un grand nombre d'instances de la Nasa et de ses sous-traitants (Boeing et la joint venture United Space Alliance) qui fit qualifier cette toile d'araignée organisationnelle de "complexe et obscure" par le CAIB.
La réduction anormale du nombre de réunions au cours de la missions à 5, alors qu'une réunion aurait dû se tenir chaque jour (soit 16 réunions au total) fut encore un facteur aggravant.
Où l'on voit en outre les managers qui occupent un poste clé dans la chaîne de management de la mission interroger essentiellement un expert, mais qui n'est pas celui des panneaux réfractaires du bord d'attaque des ailes !
Un examen plus précis de la forme langagière des mails montre le caractère approximatif ou évasif des dialogues et donc des arguments. Citons quelques échantillons qui s'apparentent souvent à des formules magiques [c'est nous qui soulignons] :
"Les propriétés de l'isolant ne devraient pas causer de dommages."
"…J'espère que nous avions alors une bonne argumentation" [lors d'un vol et d'un choc précédents].
"…Je ne pense pas qu'il y ait grand-chose à faire." [en cas de constat d'un dommage sérieux ; mais aucun examen ne fut entrepris des possibilités de réparation et éventuellement de sauvetage de l'équipe].
"L'argument consiste à dire que nous n'avons rien changé [depuis les vols précédents au cours desquels l'on a constaté des chocs d'isolant. Donc le risque serait demeuré stable par rapport aux vols précédents ! Argument particulièrement spécieux et erroné quand il s'agit de sécurité du vol.]

Un débat de sécurité réduit à sa plus simple expression

Certes, d'autres facteurs défavorables ont joué pour précipiter l'accident : la contamination de l'organisation par les pressions de production (plannings serrés, effectifs réduits, budgets étranglés), la bureaucratisation poussée et le poids excessif de la hiérarchie, entre autres.
Mais l'utilisation intensive des e-mails a ruiné toute possibilité d'un vrai débat technique au cours duquel auraient pu s'exprimer en toute liberté toutes les compétences requises ou reconnues. C'est une caricature de débat, morcelé et bureaucratique qui eut lieu, au cours duquel ceux qui avaient sans doute le plus à dire sur le sujet n'ont pas eu le droit à la parole ! Un pseudo-débat par conséquent, dans lequel chacun demeure à sa place, y compris dans le fauteuil de son bureau, pianotant des e-mails incomplets, parcellaires, approximatifs et hâtifs.

Les leçons des accidents sont-elles oubliées ?

Après la catastrophe de la navette Challenger, 17 ans plus tôt, une des recommandations avait consisté à interdire toute réunion importante, ayant trait à la sécurité du vol, sous forme de téléconférence comme cela avait été le cas la veille du lancement, pour décider du report éventuel du vol. Experts et managers devaient se trouver nécessairement dans la même salle pour que les échanges s'effectuent en face-à-face et que chacun puisse voir notamment les expressions des visages des interlocuteurs, le face-à-face facilitant également la prise de parole.
Les leçons de Challenger ont été oubliées, déplorait Diane Vaughan dans son monumental ouvrage de 1996 (voir aussi cet entretien dans La Recherche). Elle ne pensait pas à cette leçon particulière concernant les discussions techniques clés. Mais l'oubli a gagné aussi ces enseignements.
Les deux rapports sur les accidents de Challenger et surtout de Columbia recèlent une mine de réflexions et d'idées, de conseils pour tous les experts et managers chargés de problèmes de sécurité industrielle.
En matière de sécurité, des détails ont une importance cruciale. Car le diable peut se loger dans des détails, dit-on.
Mais nous savons aussi qu'il peut se loger dans les e-mails.

Michel Llory