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Le règlement et le risque non anticipé

Publié le 25/02/2014

Parc de Sceaux (92), le samedi 8 février 2014 en fin d'après-midi, orage soudain avec vent fort. Des centaines de gens dans ce parc très étendu. Il y a des portes, très éloignées les unes des autres.
L'orage éclate avec une soudaineté surprenante. Les gens se précipitent vers les portes pour aller à l'abri chez eux ou dans leurs voitures.

Constat: toutes les portes ont été fermées, sauf la porte principale, à 300 ou 500 mètres, ou plus.

Explication donnée par les gardiens, à l'abri dans leur guérite près de la sortie principale: "Nous venons d'avoir l'alerte météo, la règle c'est de mettre le parc en sécurité, on ferme. Vous avez dû entendre les gardiens qui passent avec sifflet [non, nous n'avons rien entendu]. Si vous n'êtes pas content, voyez le conseil général".
Sans doute la vision est-elle: quand on annonce une tempête, en principe 24 h à l'avance, le parc est fermé pour éviter que des gens viennent se faire blesser ou tuer par des chutes d'arbres.
Mais ici, changement de situation: l'alerte ne vient pas 24 h à l'avance, mais alors que les gens sont déjà dedans!

Réflexe: on ferme tout, c'est la procédure de mise en sécurité.

Réflexion: personne n'aura l'idée de rentrer dans le parc par ce temps très menaçant. Le problème n'est pas d'empêcher les gens de rentrer, il est de surtout ne pas les empêcher de sortir!
Mais non, c'est le règlement: je ferme donc je suis (et comme les gardiens disposent désormais d'une fermeture électrique à distance, la "mise en INsécurité" est rapide).
Le règlement prescrit une procédure pour situation classique. Il ne faut surtout pas réfléchir, il faut appliquer les procédures, même si la situation est inverse de celle anticipée. Par sécurité, on bloque les issues de secours.
Et on ne dispose d’aucune formation pour songer à faire autre chose.

Extrapolation
Sous la tempête de grêle, les bourrasques et les éclairs, une famille avec enfants arrive à toute hâte à la grille par où ils pourront regagner leur voiture sur le petit parking, juste derrière la grille.
Incroyable, la grille est fermée. Ils ne comprennent pas, le parc doit fermer à 18h et il est 17h40. S'ils ne connaissent pas le parc, dans le torrent de grêle, ils ne savent plus que faire.
Heureusement, ils connaissent bien le parc, ils savent que la grille principale, à 500 mètres de là, reste en principe ouverte plus longtemps. Ils s'y dirigent. Sur le chemin, l'un des gros arbres chute, deux enfants sont tués.
Ils vont chercher du secours. Quand ils arrivent à la porte principale, le gardien leur dit qu'il n'a fait qu'appliquer le règlement : il ne faut pas rester dans le parc quand il y a alerte météo. Ils auraient dû entendre les sifflets. Mais personne n'a entendu les sifflets.

Quoi qu'il en soit, s'ils ne sont pas contents qu'ils se plaignent au conseil général. Et d'abord, quelle idée de se promener dans le parc le jour d'une alerte météo imprévisible!

Patrick Lagadec

Photo Antonin Rémond, via www.flickr.com (licence Creative Commons)

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Commentaires

Si on a modernisé pour fermer les portes à distance: la modernisation aurait pu être verrouiller les porte dans le sens d'entrée dans le parc et les laisser ouvrables dans le sens de la sortie. Et quid des sourds: ils n'ont pas le droit de se promener dans les parcs!

Je rajoute deux éléments reçus en retour depuis que j'ai rédigé ce texte :
1. Un ancien de la BSPP: "cela montre qu'ils n'ont jamais fait d'exercice".
2. "Il y a une telle inquiétude de la justice que le réflexe est d'appliquer le règlement en se disant que, comme cela, on ne pourra pas être victime des juges".

Réflexion : Il deviendrait urgent d'avoir une clarification du monde judiciaire sur ces réflexes d'auto-protection pour avertir tous les responsables que la seule application aveugle du règlement ne vaut pas amnistie automatique. La Justice n'est pas aussi stupide, mais trop d'acteurs en restent à cette lecture. Il faudrait trouver une initiative dégageant la Justice de cet univers obscurantiste.

J'ai adressé le texte au Président du Conseil Général voici dix jours. Il sera intéressant de voir la réponse et les initiatives que suscitera l'épisode. Le plus intéressant serait sans doute un retour d'expérience sérieux, avec retour sur les règlements.
Un certain nombre d'autres scénarios, par exemple en termes de sécurité publique, seraient à prendre en compte; pour éviter que les issues de secours soient bloquées par "sécurité" [judiciaire].

C'est également un bon exemple de déficit en matière de facteurs humains et organisationnels.
Comme l'a montré l'ICSI, la rigidité dans l'application de procédures, la limitation de l'initiative des personnels conduisent à une dégradation des conditions de sécurité.

Pour information complémentaire, car c'est un test significatif. Au 1er mars, aucun message en retour du Président du Conseil Général. Peut-être après les municipales ?
En cas de problème, il restera à suivre la com de crise sur le mode habituel : "Les règlements ont été parfaitement appliqués, mais c'est la fatalité, personne n'aurait pu imaginer un tel enchaînement, et il faut bien accepter le Tragique de l'Histoire…".

Suivi.
Réception d'un courrier approfondi du Président du Conseil Général 92, en date du 11 mars, soulignant :
1°) que des dispositions très sérieuses sont prises pour traiter les alertes Météo France;
2°) que tous les dispositifs sont perfectibles et qu'une démarche de retour d'expérience a été immédiatement engagée et de nouvelles pistes de travail ouvertes avec Météo France pour les situations soudaines très localisées, à l'échelle des parcs départementaux ;
3°) qu'il faut aussi préparer les organisations, y compris dans la dimension humaine et psychologiques, aux situations hors cadres et que cet effort sera engagé prochainement.
Cette réponse pourrait avantageusement servir de modèle utile à toute organisation déterminée à améliorer constamment sa maîtrise du risque, y compris dans ses dimensions les plus surprenantes – exigence désormais de toute politique de sécurité à la hauteur des enjeux.

Cette expérience de la vie courante est bien la preuve que nos structures organisées ( trop) que nos systèmes de planifications que nos jeunes générations qui sont plus dans l information à outrance ( réseaux sociaux internet) que dans la concentration nous mènent dans une société ou l'organisation ne peut être défaillante .
Je pense que le "apprendre à être surpris" si cher à P Lagadec ne se profile pas à l'horizon et pourtant maîtriser notre réflexion face à l'incertitude doit être notre défi

Dans cette même ligne désormais cruciale puisque nous vivons dans un monde bouleversé (et sans donner trop de détails pour des raisons évidentes), je puis verser à la réflexion cet exercice remarquable organisé par les autorités britanniques : le scénario était tout entier construit à partir de l'idée que c'était le plan de crise, les fiches réflexes, qui allaient donner toute son ampleur à l'événement initial conduisant à un tableau stupéfiant, faisant éclater toutes les hypothèses fondamentales, jusque là non visibles car trop "évidentes".
Avec les logiques habituelles ("en crise, on n'a pas le temps de réfléchir", "il vaut mieux un mauvais plan que pas de plan du tout"), c'est rapidement le fiasco de grande ampleur.
A quand cette exigence de surprise fondamentale dans nos exercices ?
Certes, l'entraînement à appliquer ce que l'on sait est important. Mais ce n'est qu'une première étape, le minimum de base.
Le vrai enjeu stratégique vient après, quand la page devient blanche. Et si l'on se refuse à entrer dans ces territoires leurs règles sauvages auront vite raison de nos lignes Maginot.
Exemples : crue de la Seine, et si elle ne suivait pas la règle consensuelle de cinétique lente ? Accident nucléaire, et s'il y avait aussi, en même temps, un séisme : on confine ? Un Américain soulignait récemment qu'ils s'attendaient, en cas de catastrophe, à ce qu'il y ait en même temps des cyberattaques concentrées : "coordination" sans liaisons ?
Mais c'est si loin de nos dogmes culturels : un seul événement à la fois, un événement bien isolé, dans un univers globalement stable, avec les autorités seules détentrices de l'information pertinente (pas de "Google Crisis" à l'horizon), monopolisant l'expertise, sans concurrence nationale ou internationale en matière de pilotage, donnant au moment voulu de l'information maîtrisée à "nos" populations, etc.

Ayant donné une conférence au Centre de Formation des Personnels territoriaux à de futurs ingénieurs sur la sécurité et cité le cas du parc de Sceaux, trois agents me déclare travailler au parc de Sceaux. Selon eux la fermeture automatique des portes est HS depuis des années et ce serait les gardiens qui assure la fermeture manuelle de ces équipements. Compte tenu de la superficie du parc cela prend du temps pour le couvrir en totalité et que d’ailleurs des visiteurs se trouvent assez fréquemment enfermés le soir.
Un autre participant m'a fait remarqué qu'il n'y avait pas eu de blessé, ce qui était le principal (sic!).
Clairement il y a de larges marges de progrès possibles et la réponse du président du CG92 va dans ce sens.
Effectivement cette réponse pourrait avantageusement servir de modèle utile aux collectivités. Malheureusement le partage du retour d'expérience n'est pas institutionnalisé pour le secteur public.

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